????????怎么樣才能改變大醫院病號扎堆的現狀，既能保證農民的基本醫療，又能進一步引導農民常見病、多發病到基層衛生服務機構就醫？

????????今年年初，省衛生廳計劃在我省一些市縣試點新型農村合作醫療鄉鎮級醫院住院“限費醫療”。萬寧就是其中一個試點市縣。

????????住院治療，萬寧參合農民只要交180元“門檻費”，便可在全市21個鎮級公立定點醫療機構，享受住院“全報銷”待遇，包括各鎮衛生院、國營農場醫院、萬城社區衛生服務中心。農民不用擔心沒錢治病的問題了。

????????今年11月1日，萬寧試行新農合參合農民鎮級住院“限費醫療”制度，成為海南省率先試行“限費醫療”的市縣之一。

????????新舉措雖然只試行了一個多月，但這場改革已經在萬寧衛生領域引發了一系列的催化作用。基層醫院患者回流，過度醫療得到有效控制……

????????限費醫療最終能否真正解決海南老百姓“看病貴看病難”問題，成為撬動基層醫改的“杠桿”，值得期待。

????????心聲

????????呼喚醫改到基層

????????醫改工作正在逐步推進，但也存在諸多問題。

????????付費方式不明晰，過度醫療現象普遍存在，大醫院接待病人的壓力大、基層醫院面臨萎縮，農民看病難看病貴……

????????“以前在鄉鎮衛生院住院，要先交個一兩百元的押金，剩下的再算。但是很復雜，有的藥物能報銷部分，有的藥物不能報銷。雖然醫生也給我們解釋，但是我們農村人哪里聽得懂啊，反正醫院說收多少就是多少了。”對于報銷方式的復雜，患慢性支氣管炎需要經常住院的萬寧龍滾鎮文淵村村民倪興永感觸尤為深刻。

????????“很多農民根本不了解新農合的報銷方式，因此常常會產生一些誤解，也導致農民參加新農合的積極性不高。”一位不愿意透露姓名的業內人士表示，雖然目前新農合的報銷讓很多農民受益，但由于其報銷方式比較復雜，許多農民不清楚如何付費、如何報銷。因此，采用一種簡單明了的新農合付費方式，是如今各地政府想要進行的重要探索之一。

????????而試行限費醫療后，老百姓看病交費簡單多了。12月12日，在萬寧市龍滾華僑醫院收費窗口，龍滾鎮多格村村民范大姐正在給患腦萎縮的78歲母親辦理住院手續。“現在我們知道了，只要交180元就什么錢都不用掏了，比以前簡單多了。”范大姐笑著說。

????????看病貴，貴在哪

????????“很多感冒，明明吃藥就可以治好的，偏要讓病人輸液。有一次，我孩子感冒，醫生讓輸液，我問醫生到底有沒有必要輸液，醫生就說了一句‘輸液才能好得快’。我也沒辦法。我們也不懂啊，醫生說什么就是什么了。”居住在萬城鎮的肖女士向記者訴苦。

????????過度醫療現象目前仍存在。“這主要是由于醫生與病人供需方不對等所造成的。”該業內人士說。

????????“如果不對醫療費用進行限制，醫生為了提高醫院利潤或個人收入就會誘導病人進行過度治療。比如，可以做CT的，就讓病人做核磁共振，可以開幾十塊錢的藥，就給病人開幾百塊錢的藥。”該業內人士說，如果醫療費用增長過快，除了增加病人的負擔外，國家醫療保險的報銷也會增加。無論對國家還是對百姓來說，都會造成損失。

????????大醫院壓力重，基層醫院吃不飽

????????一方面，大醫院人滿為患；而另一方面，基層醫院卻吃不飽。一冷一熱，折射出醫療資源利用不合理的現象。

????????醫院特別是大醫院病床緊張已經成為眾所周知的難題。“以萬寧市人民醫院為例，新老院區加起來一共600多張病床，還是遠遠不能滿足百姓住院治療的需求，還得不斷地加床。”該業內人士告訴記者，而和二甲、三甲醫院爆棚現象相反的是，萬寧很多基層醫院由于長期收不到足夠的病人，正面臨逐漸萎縮的困境，“其實很多慢性病、常見病、多發病等小病，在基層醫院就可以解決的，百姓沒有必要大病小病都往大醫院擠。這不僅會給大醫院造成很大的壓力，同時大醫院的治療費用相對較高，百姓的負擔也就更大了。”

????????試點

????????住院只付180元 超了由誰來埋單

????????限費醫療限的是什么？

????????“限費醫療，雖然這是新東西，但在其他省份的試行過程中，效果還是很不錯的。”萬寧市衛生局局長李海平說。

????????萬寧借鑒其他省份的思路，開始著手制定自己的限費醫療方案。這套方案的受惠者，是萬寧市全體40萬參合農民。

????????為了讓這個改革“服水土”，萬寧并沒有將其他省份的試行方案生搬硬套，而是根據自身情況重新制定了《萬寧市新型農村合作醫療參合農民鎮級住院‘限費醫療’實施方案(試行)》，并于今年11月1日在全市21家鎮級公立定點醫療機構中進行為期一年的試行，由此成為我省率先試行“限費醫療”的市縣之一。

????????什么是限費醫療？“限費醫療”是指參合農民在轄區內鎮級定點醫療機構住院，個人按規定繳交限定費用，政策范圍內基本醫療費用全額由新農合基金支付。

????????“我們的限費醫療主要體現在兩個‘限’。”李海平解釋道，“第一個‘限’，是百姓在鎮一級衛生院住院只要交180元即可。第二個‘限’，是對醫院治療費用總額有限制。”

????????限費醫療超限怎么辦？

????????既然限費醫療有“限定”，那么如果醫院治療費用超限了，又由誰承擔？

????????李海平向記者解釋了限費醫療制度的實施方式。

????????限費醫療實行醫療機構住院醫療費用總額控制、限額補償、超額自負的支付制度。新農合經辦機構與定點醫療機構簽訂“服務協議”，雙方協議約定服務內容和補償標準，通過協議約定醫療機構的住院門診就診人次比、住院日均費用、住院人次費用和平均住院床日等指標來控制住院醫療費用總額。新農合經辦機構對定點醫療機構進行住院醫療費用總額控制，限額補償，超支部分由醫療機構承擔。

????????按照《方案》，參合農民在實施范圍內的各醫療機構每次住院個人繳費標準為180元。對于實施范圍內這21家醫療條件不同的醫療機構，萬寧市也將其分為一、二、三類，每一類醫療結構都有不同級別的醫療費用限制總額。具體標準為：一類醫療機構為1900元/人·月，二類醫療機構為1650元/人·月；三類醫療機構為1450元/人·月。

????????門檻為何定為180元？

????????180元的繳費標準從何而來？不同醫療機構的補償標準限額又如何得出？

????????為了確定這些標準，萬寧市調查了近3年來鎮級醫療機構住院門診人次比、住院日均總費用、政策范圍內住院日均費用、實際日均補償金額、住院次均總費用、政策范圍內住院次均費用等，進行綜合分析，為制定繳費標準、補償標準提供依據。

????????“我們通過調查發現，在基層醫院，農民住院費用經過新農合報銷后，一般還要自行支付300元左右。因此，我們將農民的繳費標準定在了180元。”李海平說，改革后的繳費標準比改革前降低了120元，這部分資金則由新農合進行補貼。

????????而對于醫院的限費標準，李海平說，這個標準也給醫院預留了一定的空間。“打比方，比如和樂中心衛生院，我們分析其原來每個病人的月平均醫療費用在1800元左右。那么，我們就將和樂中心衛生院的限費范圍定在了1900元/人·月。如此一來，就給衛生院留下了發展的空間。”而且，對于所限制的費用，并非是每個病人的固定費用，而是月人均費用，醫院可以根據當月的病人醫療總費用情況進行合理安排。

????????探究

????????新農合會不會透支 惠民舉措能否持續

????????參合農民住院起付線外全報銷的新政，自啟動以來，有關“全報銷”到底是一時的噱頭，還是真心實意為農民辦實事，引起了社會上的一些質疑：新農合基金會不會透支？鄉鎮衛生院能否適應新角色的變換，會不會因人滿為患而不堪負擔？特別是這種惠民舉措是否可持續？

????????新農合盤子能否應對？

????????對于這個剛出臺的方案，很多專家的第一個擔心就是——農民只需交180元便可一直住院直到達到療效，這種付費方式看上去似乎更接近于福利行為，而非保險行為。

????????“剛開始一些專家也對此表示擔心。但是在我們看來，目前新農合的盤子是完全可以應對的。”李海平給記者算了一筆賬：萬寧市參合的農民人數為40萬人，按照目前改革后的付費方式，新農合只需多支付200萬元左右的費用。而目前萬寧市新農合的資金還有1.4億元，這就意味著新農合應對這多出來的200萬元綽綽有余。

????????對于這個問題的擔憂，萬寧市委書記丁式江、市長張美文曾表態：如果能解決全市40萬農民的看病難問題，即便是政府花這200萬元，也是完全值得的。

????????他認為，相反，這樣的制度反倒讓新農合的資金更加安全。“原來病人都往大醫院擠。大醫院的費用更高，不但病人掏的錢更多，新農合報銷的費用也會更多。如果通過限費醫療將越來越多的病人吸引回基層醫院，那么整體的醫療費用就降下來了，新農合資金的負擔也就減輕了。”

????????手術越多，虧損越大？

????????而由于這個改革剛剛進行了一個多月，不僅面臨著許多問題，還存在一些可預見的問題。

????????首先出現的問題，就是原有的新農合報銷系統與現行的體制不兼容。“按照現在方法，應該是除去病人繳納的180元，報銷范圍內的金額全部由新農合報銷。但現在的系統還未完全調整，許多費用沒辦法在系統上報銷。”和樂中心衛生院院長李皓琪道出了新政實施這一個多月來遇到的首要難題。

????????對此，李海平表示，萬寧市衛生部門將與新農合方面進一步溝通，爭取盡快將報銷系統調整完善。

????????醫院若是接的手術越多，那么超出限額的費用也就越多，也就是說虧損越大。這是出現在技術力量和設備比較強的基層醫院的問題。

????????“這些醫院具備進行一些手術的條件，但若是按照目前的限費制度，醫院接的手術越多，虧損也就越大。我們就面臨這樣的問題，你說，有手術到底接還是不接呢？”李皓琪無奈地說。

????????然而這樣的問題出現在基層醫院的概率很小，但并不等于沒有。萬寧衛生部門也預見了這種情況的發生。解決辦法是什么，那就是推行單病種限費制度。比如，單獨設立某種手術或者大病的限費制度，根據這種手術或大病的平均醫療費用制定最高限額。李海平告訴記者，下一步，萬寧市將考慮在基層醫院推行單病種限費制度。

????????病人多了，基層醫院難承受？

????????病人的回流，對基層醫院來說是個發展機遇，但同時也帶來了新的壓力。“現在我們的病人比以前增多了，對醫院發展來說是一個很好的現象。但令人頭疼的是，人才太過缺乏。這段時間，我們的醫護人員忙得團團轉。希望政府能夠幫助我們進一步加強人才隊伍的建設。”龍滾華僑醫院院長蔡仕敏說出了自己的苦惱。而李皓琪也面臨著同樣的難題。張美文表示，目前，萬寧市正在不斷加大對基層醫院的投入，支持人才隊伍和基礎設施建設。

????????顯然，萬寧的新改革道路注定不會平坦。“我們也預想到了今后還會有很多問題發生，比如醫院病人‘賴床’問題。但是我們有決心一一去面對并解決這些問題。”李海平說，“總之，一切都是為了解決病人的看病貴看病難問題。”

????????效應

????????不再扎堆大醫院 患者回流衛生院

????????盡管出現了質疑，也面臨著困難，但限費醫療卻讓農民們不用擔心看不起病。限費醫療僅推行1個多月，基層醫院吃不飽的現象就得到了改善，患者出現回流，過度醫療問題也得到有效控制。

????????基層醫院患者回流

????????“限費醫療試行一個多月來，我們首先感受到最大的好處就是老百姓看病交費簡單了。這個制度也讓農民們吃了定心丸，至少他們知道住院只要交180元就可以了，不用擔心看不起病。”龍滾華僑醫院院長蔡仕敏笑著對記者說。

????????31歲的符王良在這家醫院已經住院好幾天了。由于扁桃體經常性發炎導致發熱，他經常來往于萬寧和海口之間看病。“到海口的醫院看一次病，車費、食宿費、醫藥費等等加起來要花幾千塊錢，而且很不方便。”如今，在大醫院確診后，他選擇了在家門口的龍滾華僑醫院住院治療，“現在住院治療的全部費用只要180元，而且離家近，方便很多，太好了。”

????????蔡仕敏表示，限費醫療試行一個多月來，醫院的病人比以往略有所增加。這樣的情況，在和樂中心衛生院也顯現。“去年11月，我們醫院的住院總人數為228人，今年11月的住院總人數為233人。”和樂中心衛生院院長李皓琪說。

????????65歲的龍滾鎮田頭村村民陳賢川患慢性胃炎10多年，住院已成家常便飯。“我也去大醫院住過院，但還是太貴。一般住一次院除報銷外，自己還得掏1000多元。在鎮醫院住院就便宜多了，一般報銷后自己再花兩三百塊錢就夠了。現在就更省錢了，全部只要交180元。對我們農民來說，看一次病能省100多元，就減輕不小負擔了。”陳賢川說。

????????過度醫療有效控制

????????除了讓農民在家門口明明白白地看好病外，過度醫療的問題也在新農合與醫院所簽訂的協議框架下得到有效控制。

????????在萬寧市新型農村合作醫療管理委員會辦公室與試行醫院簽訂的《萬寧市新型農村合作醫療參合農民鎮級住院“限費醫療”服務協議書》中，記者看到，協議書對醫院的過度醫療行為進行了嚴格限制——醫院必須嚴格控制住院日均費用、住院門診人次比、平均住院床日，年度增長在10%以下；禁止門診病人掛床住院治療，住院的病人須24小時在醫院住院治療；嚴格使用醫保目錄規定的藥品，其中，國家基本藥物使用比例不低于70%，基本藥物實行零差價銷售……協議還規定，住院實際人次費用補償達不到新農合規定的限額補償標準的，按實際數結算，但如果超額了，超出費用則由醫院自負。

????????“原本我們對醫院的很多行為都很難監管，但現在通過協議條款，迫使醫院加強自身監管。每年醫院都會一次性給新農合繳納1萬元保證金，如果違反了相關條款，我們會扣除保證金。”在李海平看來，限費醫療方案讓衛生部門對醫院的監管更加有力。

????????對比

????????不是第一個試點 但試行最為順利

????????即便萬寧醫療新舉措面臨著各種問題，但在省醫改辦常務副主任曹江看來，一切都在往好的方向發展，萬寧的限費醫療制度有著許多值得推廣的地方。

????????試點順利在于分配制度靈活

????????其實，萬寧不是我省第一個試點“限費醫療”制度的市縣。但是，先于萬寧推行“限費醫療”制度的市縣，由于種種原因，這項制度的實施并不盡如人意。在曹江看來，萬寧之所以能夠比其他市縣更好地推行這項制度，其最大的原因在于，其基層醫院比較靈活的分配制度能夠將人才留下來。

????????2010年之前，我省基層衛生院實行工資差額撥款，衛生院根據收入自主決定職工的績效分配；2010年之后，基層醫院實行績效工資，根據醫生業績來考核，卻限定了衛生院績效的額度，最終形成了一種新的平均主義。

????????“現行績效工資方案存在問題，影響了衛生院職工的積極性，并直接影響了醫生為群眾提供醫療服務的質量。對許多衛生院的醫生來說，看病多并不能增加收入，反而會承擔更大的風險。因此，導致許多衛生院醫生將病人往市縣醫院推，甚至許多衛生院的業務骨干都想盡辦法跳到大醫院。”曹江認為，這樣的分配制度導致的不良后果，成為推行限費醫療制度的最大絆腳石，“我們現在也在努力對這樣的分配制度進行調整。”

????????“慶幸的是，萬寧當時并沒有死板地執行這種分配制度，而是靈活制定相應的績效方法。”曹江說。

????????與其他一些市縣對基層醫院實行全額撥款的做法不同，萬寧對基層醫院實行差額撥款，給基層醫院保留了一定的自主分配權，醫院可以根據自己的經營狀況對內部醫護人員進行獎勵，有效地保護了醫護人員的積極性。

????????限費醫療將向其他市縣推廣

????????曹江認為，從目前看來，萬寧的限費醫療改革能夠讓病人明明白白看好病，有效控制了過度醫療的問題，讓醫患關系得到緩解。

????????“這個制度一方面倒逼醫院提高醫療服務質量，一方面嚴格控制過度醫療，做好風險測算和內部管理。同時，這種機制也能推動基層醫院發展壯大，讓更多農民在家門口就能看好病。”曹江介紹，其實類似機制在外省已經取得初步成功，是有效解決醫療諸多問題的一種方式。“下一步，我們還將繼續在其他市縣推行限費醫療制度，并將這個做法逐步向二甲醫院推進。”