海口網2月28日消息（海口晚報記者 李晶晶）基本公共衛生服務與基本醫療是鎮衛生院的兩項基本職能。海口市的27家鎮衛生院及其所轄的231家村衛生室，承擔著全市64萬余農業人口的基本醫療需求。作為財政補助的公益性事業單位，鎮衛生院并非營利性機構，隨著醫療保障水平的逐步提高，廣大農村居民在衛生院就醫的經濟負擔明顯減輕了。

　　但近年來，村民們有了疑難病痛不再首選去鎮衛生院，他們寧愿多花時間和錢，也要去城里的大醫院。靈山鎮的吳麗珠說：“衛生院的醫生老看不好病，態度也不好。”而面對詬病，衛生院似乎不以為然，醫生們工作積極性也不高。

　　這到底是為什么？多位衛生主管部門負責人在談及基層醫療機構改革時，數次語重心長地提到“堅持公益性，調動積極性，才能保持可持續”這句話。醫改進入第五年，基層醫療機構在讓老百姓看病得到實惠的同時，要如何保障醫務人員的積極性，形成雙贏的良性互動局面，這也正是海口市鎮衛生院改革路上亟待破解的題目。

　　A 現狀

　　村民：大病寧愿多花錢去大醫院

　　2月26日上午9點，海口市靈山鎮衛生院的內外科診室、輸液室、兒童計劃免疫室里坐滿了前來看病的患者。

　　住在鎮上的吳秀梅帶兒子來查血，她告訴記者，錢花得不多，查血、檢查、開藥全部下來自己只付了30多塊錢。但是，醫生對病人的態度讓人很郁悶。“多問他兩句就很不耐煩，特別是一些老年人聽不清，我都看到過好多次了。”吳秀梅的小兒子今年3歲，生孩子時是去的當時的府城醫院，因為在鎮衛生院生不了。“這里只能看看感冒發燒之類的小病，大病我們也不敢在這里看。”吳秀梅說。

　　“我媽前幾年有心臟上的病，在這開了半年多的藥也沒見有什么用，后來還是去的市里的醫院。”上午11點，在云龍鎮衛生院，帶孩子來打疫苗的當地村民吳于海告訴記者，要是生了大病，寧愿多花錢多跑路也要去大醫院，因為鎮衛生院的設備和醫生技術都有限，“人受罪不說，病根本看不好”。

　　尷尬一：重公衛，輕醫療，“大鍋飯”挫傷積極性

　　在近年來的醫改方案中，基本公共衛生服務得到不斷重視和強化，這是政府出錢為老百姓購買的，老百姓可免費享受的醫療服務。截至2013年底，海口市27家鎮衛生院承擔的12項基本公共衛生服務項目已經運作成熟。兒童預防接種建證率達到99%，居民健康檔案、65歲以上老人、高血壓、糖尿病、孕產婦、新生兒、重型精神病等相關管理全面達到國家或省市規定的指標。

　　完成這些工作，需要每個衛生院劃撥編制內人數的30%，以靈山衛生院為例，要在85個編制職工中，安排25人專門負責公共衛生服務項目。“完成公衛項目指標后，國家每年會按人均30元的標準劃撥經費下來，像我們管理3萬多人的衛生院，就能得到100多萬的經費。”一位衛生院負責人坦言，醫改后，鎮衛生院人事上實行“定編定崗定人”，財務上實施收支兩條線管理。以往的醫療收入不再屬于衛生院的自營經費，而是交給市里統一支配，衛生院如需額外的業務經費，需要打報告給相關部門審核批復后，才能領到所需的費用。

　　同時，由市財政按照編制內職工的級別，直接全額劃撥工資給個人。這樣，收入的多少就和勞動量沒關系了。云龍鎮衛生院內科醫生吳海飛在這個崗位上已經呆了8年，每天和另外4名同事輪流值班，維持鎮衛生院的門診工作，目前每月的收入不到3000元。他說，這根本負擔不起一家三口的生活，更不用說還要負擔其他一些必需的開銷。“人事改革后，夜班、節假日和周末加班以及其他業務性獎勵全都被取消，對編制內人員來說，干多干少都一個樣。”吳海飛說，這極大地挫傷了醫務人員的積極性。

　　尷尬二：編制少，缺人手，特色科室功能萎縮

　　在鎮衛生院，雖然就診的患者不少，但都是看一些諸如炎癥、感冒之類的常見病、多發病。90%以上的鎮衛生院雖有少量病床，但沒有收治患者，許多鎮衛生院甚至沒有設置住院病床。

　　就在記者采訪時，一位學生模樣的女孩向醫生咨詢眼科門診在哪里，被告知衛生院沒有這個科室，只能去市里的大醫院就診。靈山鎮衛生院一名老醫生告訴記者，衛生院以前不僅有眼科、口腔科、中醫科等特色科室，還能診斷胃、腸、乳腺、子宮等重點病，開展闌尾及一些小腫瘤手術，但現在都沒有了。

　　“現在人才缺口大是制約衛生院發展的一個重要原因。”一名衛生主管部門負責人用生動的比方告訴記者，比如原來一個衛生院正常運轉要100個人，現在定編定崗后只有60個編制，那這60個人就要干原來100個人的活。根據實際情況，哪個崗位人手不足，就從內部自行調劑。在靈山鎮衛生院，一名主管護士就長期干著收銀員的工作。

　　靈山鎮衛生院院長陳杰介紹，目前，全院醫護人員共有29個，承擔著靈山鎮周邊約3萬多群眾的基本醫療服務，每天的門診量都在100至200個之間，工作量非常大。因為待遇低，3年內，該院流失了6名業務骨干，這使衛生院的工作更難開展了。更棘手的情況在于，衛生院沒有按需招聘的資本，因為沒有可自主支配的資金去負擔這些人的工資，所以只能不停地打報告，要求配置人手。“從打報告到分配人下來，差不多要一年。”陳杰說，分下來的大學生要么嫌待遇低、環境差，要么覺得工作量大，又沒有學習發展空間，沒幾天就走了，根本留不住人。“人都沒有，我們拿什么去發展特色科室？”

　　陳杰提出的疑問，在海口市的鎮衛生院普遍存在。記者了解到，像長流鎮中心衛生院、永興鎮中心衛生院等這樣一些原本可以開展一、二級手術的鎮衛生院，因為資金和人手不足，風險太大等問題，紛紛終止了相關服務項目。一些原本配置的設備和設置的特色科室，也因為長期閑置而荒廢，使得鎮衛生院的基本醫療服務功能日漸萎縮。

　　尷尬三：糾紛多，維權難，“多一事不如少一事”

　　“不是我們不思進取，而是現在的社會風氣和維權體制下，醫護人員難求自保。”靈山鎮衛生院兒科主治醫生陳宗洋是一名從醫22年的老醫生，也是靈山惟一的一名全科醫生，他道出許多基層醫生的困惑和無奈。

　　說起從醫生涯中遇到的委屈，幾乎每個基層醫生都有倒不完的苦水。基層衛生院和衛生室的醫生都是24小時候診的，工作時間比城里的醫生長，待遇卻低好幾倍，這都不算什么，但病人的不理解和患者家屬的無理取鬧更讓從醫者寒心。為了搶救危急的車禍患者而被家屬誣告成肇事者；盡心搶救心跳早已停止的病患，卻被家屬當成醫療事故遭遇索賠；10年前接種疫苗的人現在回來說疫苗出現了副作用……為了息事寧人，衛生院一次次向鬧事方支付賠償。“打、砸、搶早就不是新鮮事了，我完全數不清楚被人威脅過多少次要收拾我了。”陳宗洋說，他是本地人還要好些，一些外地分來的大學生因為受不了這樣的壓力，干脆不干了。

　　“以前介意別人說自己技術差，現在覺得差就差吧！”一名鎮衛生院醫生無奈地說，“現在一天看40個處方和看一個處方收入一樣多，但是多開一份醫囑就多一份風險，何必去給自己添麻煩呢？”

　　尷尬四：設備舊，學習難 雙向轉診只出不進

　　買不起B超、X光機等設備，很多病看不了，招不來患者。這是目前海口市27家鎮衛生院共同面臨的難題。

　　除了人才跟不上，設備簡陋也成了我市鎮衛生院的“短腿”。由于政府投入不足等原因，且一次性購置B超、X光機等設備所需資金較多，我市鎮、村衛生服務機構在醫療設備配置上很難達到標準要求。云龍鎮衛生院目前使用的B超、X光機、心電圖機等大型檢驗設備是2008年全市統一配置的，已經出現了老化、損壞等問題，經常出現故障，只能勉強使用。

　　基層醫療機構醫務人員工作任務重，外出學習機會少。市內大醫院沒有普遍與鎮衛生院結成對口幫扶關系，掛點執業的骨干醫生在沒有政策約束的情況下，即使到衛生院指導也是走走過場，起不到真正提高基層醫務人員技術的作用。同時，由于政府投入不足，政策不到位，待遇低，無法吸引一些醫學高等院校畢業的大學生加入農村衛生人員的隊伍。

　　這些實際條件的制約，使得鎮衛生院不具備成為農村三級衛生服務網絡“樞紐”的客觀條件，留不住患者。從2012年起，海口探索建立雙向轉診協作機制，希望引導群眾首診到基層，分流病人，起到緩解醫院排隊看病的狀況。為鼓勵居民到鎮醫院就診，海口市規定，凡是海口市城鎮居民醫保通過一級醫療機構轉診至二、三級醫療機構的，住院報銷比例分別可達75%和70%，比非轉診患者住院報銷比例分別多5%和10%。

　　但現實情況是，雙向轉診處于“單腿跳”的尷尬境地。云龍鎮衛生院院長徐明波說，雙向轉診形同虛設，只有鎮衛生院向上級醫院轉診危重病人，幾乎沒有上級醫院將康復期的病人轉診至鎮衛生院進行跟蹤管理，主要還是病人不愿意。

　　B 探索

　　“堅持公益性，調動積極性，才能保持可持續。”這是一句立足海口基層醫療機構改革全局高度的剖析。

　　鎮衛生院是最接近群眾，承擔大量常見病、多發病防治任務的地方，加強鎮衛生院規范化建設是解決農村群眾“看病難、看病貴”的前提和基礎。如何發揮農村基層網底的公共衛生服務功能，提高衛生院的醫療技術、服務能力和綜合管理水平，讓老百姓和基層衛生工作者都在改革中得到實惠，才是調動積極性，持續保持公益性的有效途徑。

　　針對目前存在的問題，海口市政府辦公廳日前已經印發《關于鞏固完善我市基本藥物制度和基層運行新機制的實施意見》，提出由政府負責保障按國家規定核定基本建設、設備購置、人員經費和所承擔的公共衛生服務業務，向鎮衛生院提供使其正常運行、穩定發展的所需經費。

　　深化人事制度改革

　　《意見》指出，要根據實際情況實行三年一核編的動態管理，調整基層醫療衛生機構的事業編制。推行人員聘用制、崗位管理制和公開招聘制，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進能出的競爭性用人機制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理。根據基層醫療衛生機構崗位需求、群眾需求及工作量的情況，聘用緊缺、急缺的衛生專業技術人員，其工資、福利與在編在崗同等待遇，這部分資金從核定收支資金中列支。

　　對于基層醫療機構負責人要采取公開選拔，擇優聘任的方式，實行任期目標責任制，定期考核。連續兩年沒完成目標責任或業務質量、數量及服務水平下降的，要依法罷免，同時，給予考核優秀的一定經濟獎勵。

　　收入分配制度改革

　　《意見》提出，恢復基層醫療機構醫務人員的獎勵性績效工資、獎勵基金，并與定期考核成績掛鉤。將現行的績效工資總量從1600元提高到2200元，其中基礎性績效工資占40%，由財政按月發放，獎勵性績效工資為60%，根據考核結果分期發放，年終結算，不考核不發放。將在編人員基本工資納入財政年度預算并全額安排，績效工資由基層醫療衛生機構的服務收入和財政補助按3:7的比例共同負擔，這將有效提高醫生看診的積極性。

　　區級衛生行政部門每月對鎮衛生院的收支情況進行核定，在結余中提取40%作為職工獎勵基金，此外，可再提取20%作為職工福利基金。將基層醫療衛生機構工作人員節假日值班、急救出診、搶救危重病人誤時等勞務補助作為獎勵性績效工資項目，列為業務開支。

　　此外，重新核定津貼補償項目，對國家和省規定的改革性補貼、獎勵性補貼、婦女補貼、獨生子女獎勵費、醫療衛生津貼予以保留。

　　提升衛生服務能力

　　基層醫療機構衛生服務能力表現在硬件設施的標準化建設和軟件設施的人才隊伍建設兩個方面。

　　在硬件上，對于鎮衛生院要堅持政府主導，在每個建制鎮辦好一所標準化衛生院。將基本藥物供應使用、居民健康管理、公共衛生服務、基本醫療服務、績效考核作為重要內容，統一組織規劃，統一技術規范和標準，推進基層醫療衛生機構信息系統建設。到2014年底，全面完成村衛生室信息網絡建設。

　　在軟件上，加強全科醫生培養，對注冊的全科醫生或全科助理醫師給予相應待遇，到2015年實現每個鎮衛生院都有全科醫生。健全對口支援建設機制。嚴格執行城市醫院和疾控機構醫生在晉升高一級職稱前到基層累計服務1年的規定。

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