江蘇高郵一藥店老板騙保案：人死了 醫(yī)保卡還“活著”

　　據(jù)中國(guó)之聲《新聞晚高峰》報(bào)道，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是緩解城鎮(zhèn)居民“看病貴”的手段之一，被老百姓稱(chēng)為“救命卡”。但有不法分子卻利用醫(yī)保卡存在的信息漏洞，違規(guī)購(gòu)物、套現(xiàn)、騙保，導(dǎo)致醫(yī)保資金的流失。近日，江蘇高郵市人民法院審結(jié)了一起“騙保”案件。法院判決書(shū)披露，醫(yī)保卡的持有人已去世近半年，他名下的醫(yī)保卡卻還“活著”，在他死后的五個(gè)月時(shí)間里，這張卡頻頻出現(xiàn)在兩個(gè)醫(yī)院的門(mén)診窗口，暴刷131次，金額13萬(wàn)元。這是誰(shuí)干的呢？

　　去年9月，高郵警方接到一起報(bào)案。報(bào)案人是人社局的工作人員，他們稱(chēng)，在日常檢查中，發(fā)現(xiàn)一名參保者已經(jīng)去世近半年，他名下的醫(yī)保卡卻在死后的五個(gè)月內(nèi)暴刷131次。警方及時(shí)介入，兩名犯罪嫌疑人歸案。高郵法院審理此案的審判長(zhǎng)雍志飛介紹說(shuō)：“第一被告鐘某是開(kāi)藥店的，對(duì)病種的醫(yī)保卡比較熟悉，第二被告朱某認(rèn)識(shí)他，朱某的弟弟得了癌癥，就跟鐘某說(shuō)看病花了很多錢(qián)。鐘某就告訴朱某，你把醫(yī)保卡拿過(guò)來(lái)，我給他刷一些藥，然后賣(mài)出去，賺差價(jià)。朱某也同意。”

　　記者了解到，朱某弟弟名下的特殊病種醫(yī)保卡，到醫(yī)藥拿藥，只要交不到40%的費(fèi)用，就可以把藥從醫(yī)院開(kāi)出來(lái)，報(bào)銷(xiāo)61%左右。朱某的弟弟出院后，朱某將弟弟的醫(yī)保卡交給鐘某，但很快，朱某的弟弟就因病去世。

　　雍志飛法官介紹：“朱某的弟弟出院一兩天就去世了，朱某也告訴了鐘某。鐘某明知他弟弟去世了還刷卡，3月到8月份，刷了131筆，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金8萬(wàn)多元，抓的藥價(jià)值總共13萬(wàn)9千多元。”

　　據(jù)介紹，此案是社保部門(mén)發(fā)現(xiàn)的線(xiàn)索，并主動(dòng)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案的。那么，醫(yī)保部門(mén)是如何發(fā)現(xiàn)這一盜刷騙局的？高郵社保局醫(yī)保部相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，他們對(duì)所有的參保病人正常的費(fèi)用有審核機(jī)制，后臺(tái)會(huì)對(duì)相關(guān)的數(shù)字定期或者不定期的檢查，起初并沒(méi)有把這事往歪處想，“就在這個(gè)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)人(朱某的弟弟)很短的時(shí)間內(nèi)費(fèi)用就是幾萬(wàn)塊錢(qián)，如果不是很注意的話(huà)，也就過(guò)去了，因?yàn)樗莻€(gè)癌癥患者。”

　　癌癥患者的花銷(xiāo)，幾個(gè)月花上幾萬(wàn)塊錢(qián)，也是常見(jiàn)的事。醫(yī)保部門(mén)怎么從這其中發(fā)現(xiàn)貓膩呢？相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，他們是在延伸調(diào)查的時(shí)候，真相一點(diǎn)點(diǎn)浮出水面的，“我們發(fā)現(xiàn)他用了一種費(fèi)用比較高的抗癌藥物，本來(lái)也可以過(guò)的，但我們討論認(rèn)為，既然用的抗癌藥物，就有嚴(yán)格的用藥規(guī)定。吃藥是有規(guī)律的，但我們發(fā)現(xiàn)他的用藥量反而是少了。”

　　從表面上看，一切都合乎情理。但醫(yī)保部門(mén)的檢查人員并沒(méi)有輕易放棄，而是一定要查個(gè)清楚，問(wèn)個(gè)明白。相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，調(diào)查結(jié)果也出乎他們的意料，“開(kāi)始的時(shí)候想，是不是前段時(shí)間對(duì)治療不滿(mǎn)意，可能調(diào)整了藥，才換成這個(gè)藥的。這平均算下來(lái)會(huì)有看起來(lái)用藥少的現(xiàn)象。就到醫(yī)院把這個(gè)人所有病例都調(diào)出來(lái)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)人早在半年前就去世了。”

　　調(diào)查至此，醫(yī)保部門(mén)之前假設(shè)的所有合理或者不合理的用藥，全部都可以推翻。所有的用藥記錄，都是在朱某去世以后開(kāi)出的。他們因此可以得出結(jié)論，這就是騙保行為。人死了，卡還“活著”。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的刷卡取藥、報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)，是否存在一定漏洞？在雍志飛法官看來(lái)，通過(guò)這個(gè)案件可以看出來(lái)，這個(gè)卡不管是誰(shuí)，都可以刷，拿到藥。直接就報(bào)銷(xiāo)61%左右，這證明存在漏洞。

　　按理說(shuō)，參保人去世了，這一信息應(yīng)該第一時(shí)間反饋給人社部門(mén)，及時(shí)更新參保人名下的醫(yī)保卡等社保狀態(tài)。這個(gè)案例，為何做不到這一點(diǎn)？高郵社保局醫(yī)保部相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，死者參保的并不是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，而是居民醫(yī)療保險(xiǎn)，“居民醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)，是一年繳納一次費(fèi)用，次年繳費(fèi)的時(shí)候，人員信息才可能更新。這也的確是系統(tǒng)中存在的一個(gè)漏洞。他死亡是沒(méi)有義務(wù)向我們報(bào)告生死情況，我們也不能及時(shí)掌握，這就導(dǎo)致死亡不報(bào)，卡可以繼續(xù)使用。”

　　記者了解到，被告鐘某從醫(yī)院開(kāi)取藥品后，低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)賺取差價(jià)，并存在和被告朱某私分的情節(jié)。公訴機(jī)關(guān)認(rèn)為，兩被告以非法占有為目的，騙取他人財(cái)物，數(shù)額巨大，應(yīng)當(dāng)以詐騙罪追究其刑事責(zé)任，且屬共同犯罪。

　　但在法院審理期間，從犯朱某因病去世，法院依法對(duì)他中止審理。法院最終判決：被告人鐘某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元。

　　雍志飛法官介紹，被告人鐘某是主犯，多次詐騙，8萬(wàn)多，達(dá)成數(shù)額巨大，要從重處罰，歸案以后，他主動(dòng)退出了全部贓款，認(rèn)罪態(tài)度比較好，可以從輕處罰。

　　目前，高郵社保局正在采取措施，堵住此案暴露出的制度漏洞。當(dāng)?shù)厣绫＞忠押兔裾块T(mén)達(dá)成意見(jiàn)，由殯儀館每個(gè)月將死亡人員名單交由社保部門(mén)比對(duì)。高郵社保局還表示，將加強(qiáng)日常檢查力度，嚴(yán)查騙保行為。

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