宮頸癌疫苗，二價(jià)四價(jià)夠用嗎？(民生三問)

　　兩者預(yù)防比例均達(dá)70%，世界衛(wèi)生組織對(duì)九價(jià)并無偏好

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　　宮頸癌疫苗分為二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)。價(jià)越高，預(yù)防比例越高。國內(nèi)可以預(yù)約接種的二價(jià)、四價(jià)疫苗，已經(jīng)退出了美國市場(chǎng)，不是因?yàn)榘踩曰蛞呙缧Я栴}，而是價(jià)格問題。目前世界衛(wèi)生組織對(duì)這3種疫苗的推薦沒有偏好。

　　九價(jià)疫苗沒有進(jìn)入我國，與疫苗注冊(cè)制度有關(guān)，卡在了臨床試驗(yàn)上。專家建議應(yīng)推動(dòng)疫苗注冊(cè)制度的改革，還應(yīng)盡快開展全國性流行病學(xué)調(diào)查，摸清婦女感染的主要病毒類型，推出相應(yīng)的多價(jià)疫苗，更好地保護(hù)女性健康。

　　問 二價(jià)四價(jià)九價(jià)，三種疫苗有何區(qū)別

　　宮頸癌多是人乳頭瘤病毒(HPV)感染所致，是發(fā)病率僅次于乳腺癌的女性惡性腫瘤。我國每年約有10萬新發(fā)病例，每年約3萬婦女死于這種癌癥。目前，全球已有3種HPV預(yù)防性疫苗獲得美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，分別為二價(jià)HPV(含有HPV16和18型病毒L1蛋白)、四價(jià)HPV(含有6、11、16和18型病毒L1蛋白)和九價(jià)HPV(含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型)疫苗。

　　經(jīng)國家食藥監(jiān)總局批準(zhǔn)，我國目前可接種的是二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗。國外上市后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和在我國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，這兩種疫苗在國外使用10年左右，均是安全的?，F(xiàn)有證據(jù)未提示HPV疫苗有安全性的顧慮。

　　目前已知有170多種不同類型的HPV。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤流行病學(xué)研究室主任喬友林教授說：“HPV病毒廣泛存在，但其中僅有10余種高危型別與人類惡性腫瘤關(guān)系最為密切，6種低危型別與濕疣有關(guān)。其中HPV16型和18型是兩種風(fēng)險(xiǎn)最高的病毒株，70%以上的宮頸癌發(fā)病和這兩型病毒感染有關(guān)。換句話說，接種涵蓋16型和18型HPV疫苗，可預(yù)防約70%的宮頸癌；而九價(jià)HPV疫苗將預(yù)防比例提高到90%。”

　　“選擇接種哪種疫苗，可以根據(jù)疫苗的可及性和可負(fù)擔(dān)性等因素考慮?！敝袊部刂行拿庖咭?guī)劃中心主任醫(yī)師余文周說，2009年美國免疫策略實(shí)施委員會(huì)建議中，對(duì)兩種疫苗沒有選擇的偏好。在國內(nèi)上市的兩種HPV疫苗對(duì)HPV16和HPV18可提供高水平保護(hù)，在預(yù)防宮頸癌方面具有相似的效力。目前世界衛(wèi)生組織關(guān)于HPV疫苗的立場(chǎng)文件中，對(duì)3種疫苗的推薦也沒有偏好。各地人群可以根據(jù)目前可獲得的疫苗種類和價(jià)格，自愿進(jìn)行接種。

　　問 何時(shí)接種宮頸癌疫苗效力最高

　　“接種HPV疫苗不會(huì)導(dǎo)致癌癥，也不會(huì)影響生育。”余文周說，現(xiàn)有3種疫苗都利用DNA重組技術(shù)，疫苗不含活的生物制品或病毒DNA，因此沒有感染性。HPV疫苗也不含抗生素和防腐劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中尚未發(fā)現(xiàn)接種HPV疫苗對(duì)生殖、妊娠、胚胎發(fā)育等發(fā)生直接或間接的不良影響，但由于未設(shè)立良好的對(duì)照研究，作為預(yù)防措施，不推薦孕婦接種HPV疫苗。

　　針對(duì)因注射疫苗出現(xiàn)不良反應(yīng)的新聞，喬友林指出，以往的滅活或減毒活疫苗是將病毒注入體內(nèi)，刺激肌體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，這種疫苗中的病毒會(huì)有毒性復(fù)活的可能；通過基因工程改變的HPV疫苗，是蛋白外殼，不具備傳染DNA，沒有任何感染性。但HPV疫苗的接種可能會(huì)造成一些不良反應(yīng)，如局部的紅腫疼痛以及發(fā)燒、頭暈、惡心等全身癥狀，這都是疫苗肌肉注射后身體對(duì)異源性蛋白的常見反應(yīng)，絕不代表疫苗不安全。

　　越早接種，疫苗效力越高，越符合成本效益。世界衛(wèi)生組織要求，HPV疫苗需要盡可能在性活動(dòng)前接種，即在第一次暴露于HPV感染前接種。

　　“發(fā)生性行為，可能會(huì)感染病毒，再接種疫苗，保護(hù)效果就差。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦瘤科主任高雨農(nóng)說，有性行為后并非一定感染病毒，接種疫苗依然有效。接種疫苗是一級(jí)預(yù)防，從根本上預(yù)防宮頸癌這一致命性疾病。能接種宮頸癌疫苗的，應(yīng)盡可能地接種。

　　HPV疫苗能不能實(shí)行免費(fèi)接種？經(jīng)專家咨詢委員會(huì)論證通過后，國家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部提出將有關(guān)疫苗納入國家免疫規(guī)劃的建議。HPV疫苗屬于第二類疫苗，但目前我國需要納入國家免疫規(guī)劃的第二類疫苗比較多。“第二類疫苗納入國家免疫規(guī)劃，會(huì)有一個(gè)優(yōu)先的順序。”余文周說，HPV疫苗價(jià)格較高，目前沒有國內(nèi)廠家生產(chǎn)此疫苗，因此在短期納入國家免疫規(guī)劃難度較大。將來可能會(huì)以多種方式推動(dòng)第二類疫苗納入國家免疫規(guī)劃進(jìn)程，如國家財(cái)政支持，或是通過醫(yī)療保險(xiǎn)的方式。

　　問 我國疫苗研發(fā)、注冊(cè)的短板在哪里

　　HPV疫苗在國內(nèi)獲批，為廣大女性帶來福音。但不少人仍想去境外接種，因?yàn)閾?dān)心國內(nèi)的疫苗是美國剔除的“淘汰貨”。

　　余文周表示，2014年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)九價(jià)HPV疫苗上市。2015年2月，美國免疫策略實(shí)施委員會(huì)對(duì)3種HPV疫苗的選擇沒有任何偏好。由于美國疾控中心與疫苗生產(chǎn)廠家協(xié)商價(jià)格，價(jià)格基本一致，到2016年美國市場(chǎng)上使用的均是九價(jià)HPV，2016年4月以后所有簽約合同也只有九價(jià)HPV，也就是說二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗主動(dòng)退出了美國的市場(chǎng)。二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗退出美國，不是因?yàn)槠湟呙绨踩詥栴}，也不是疫苗效力問題。

　　HPV疫苗于2006年由美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，并獲得世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。HPV疫苗在我國上市晚，這與我國疫苗注冊(cè)制度有關(guān)，應(yīng)推動(dòng)疫苗注冊(cè)制度的改革。

　　“九價(jià)HPV疫苗屬于新藥，需要在我國注冊(cè)上市。”余文周說，藥品注冊(cè)需要提出申請(qǐng)，并在我國開展臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)完成后，疫苗經(jīng)國家食藥監(jiān)總局批準(zhǔn)注冊(cè)方可上市。注冊(cè)周期的長短，要看臨床試驗(yàn)完成的情況。

　　喬友林說，HPV疫苗的漫長審批路正是卡在了臨床試驗(yàn)上。按照國家食藥監(jiān)總局的要求，作為一種預(yù)防癌癥的疫苗，其有效性要通過疫苗組與對(duì)照組發(fā)生宮頸癌或癌前病變的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的比例數(shù)來衡量。也就是說，要求在測(cè)試對(duì)象中，不使用疫苗的對(duì)照組出現(xiàn)一定數(shù)量的確診癌癥或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變病例要明顯多于使用疫苗組，才能證明疫苗對(duì)使用者有預(yù)防作用。一般來說，以前一種進(jìn)口新藥或疫苗僅從申請(qǐng)到獲批進(jìn)行臨床試驗(yàn)，就需要1年左右的時(shí)間；到最終獲批進(jìn)入中國患者使用平均需要5年。

　　“我國疫苗研發(fā)水平特別是宮頸癌疫苗研發(fā)上，與國外先進(jìn)國家相比有差距?！庇辔闹苷f，我國會(huì)盡快引進(jìn)九價(jià)HPV疫苗，同時(shí)加快國產(chǎn)HPV疫苗注冊(cè)審批。幾種疫苗會(huì)并存一段時(shí)間，也有可能研發(fā)出更多型別的HPV疫苗。

　　喬友林說，2017年底，已經(jīng)有4個(gè)廠家研發(fā)的九價(jià)HPV疫苗獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局的開展臨床試驗(yàn)的批準(zhǔn)，至于何時(shí)、哪個(gè)廠家的臨床試驗(yàn)最終能通過國家食藥監(jiān)總局的注冊(cè)審批還不知道。

　　高雨農(nóng)說，我國應(yīng)盡快開展全國性流行病學(xué)調(diào)查，摸清婦女感染的主要病毒類型，找到真正的高危病毒類型，推出相應(yīng)的多價(jià)疫苗，更好地保護(hù)女性健康。

　　余文周說，HPV疫苗接種對(duì)象為大年齡兒童和成人，HPV疫苗接種會(huì)推動(dòng)我國成人免疫工作的開展，國家會(huì)盡快制定HPV疫苗接種指南，指導(dǎo)HPV疫苗接種?？傮w上，我國疫苗發(fā)展要著眼于公眾需求，加快新疫苗的研發(fā)；研發(fā)聯(lián)合疫苗，優(yōu)化我國兒童免疫程序；開發(fā)成人用疫苗，推廣成人免疫，如成人流感疫苗、肺炎疫苗、帶狀皰疹疫苗等接種。（記者王君平）

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