近期，海南省衛生和計劃生育委員會、省人力資源和社會保障廳聯合中國人壽保險股份有限公司海南省分公司和平安養老保險股份有限公司海南分公司，簽署了城鄉居民大病保險服務協議，協定向以上兩家商業保險公司購買2014年至2016年三年我省城鄉居民大病保險及服務。

　　近日，我省大病醫保2014年度追溯回補工作正式啟動，第一批大病醫保補償金已發放完畢。預計2014年至2015年度，全省將有2.8萬城鄉居民獲得大病補償，補償金額總計1.7億余元，其中個人年度最高報銷金額可達22萬元，將有效減輕大病患者家庭負擔。2016年1月1日起實現城鄉居民大病患者全省就醫即時結報。

　　那么，什么人可以享受到大病保險補償?怎樣申請大病醫保補償?帶著這些問題，記者采訪了省衛計委和省人社廳相關工作人員。

　　1問

　　什么是大病保險?

　　答：海南省城鄉居民大病保險，是指對城鄉居民因住院(不區分病種)及特殊病種門診發生的大額醫療費用，在基本醫療保險報銷的基礎上，針對個人負擔的合規醫療費用累計超出一定額度后，再次進行補償的政策。

　　2問

　　哪些人能享受大病保險補償?

　　答：自2014年1月1日起，當年度海南省城鎮居民基本醫保及新農合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險補償政策，不包括城鎮職工基本醫療保險的參保人員。

　　3問

　　什么情況可以適用大病保險補償?

　　答：自2014年1月1日起，每一個參保年度內，參保人的住院和特殊病種大病門診費用經基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用(扣除基本醫療起付線)累計超過8000元，超出部分的合規醫療費用進入大病保險補償范圍。

　　4問

　　大病保險補償的起付線及最高補償額度是多少?

　　答：每名參保人，在一個參保年度內的大病保險起付線為8000元，最高補償限額為22萬元。即：年度內住院和特殊病種大病門診費用經基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用(扣除基本醫療起付線)累計超過8000元以上部分，大病保險按比例分段累進制予以報銷，個人年度最高補償金額為22萬元。

　　5問

　　大病保險的補償比例是多少?

　　答：大病保險針對個人負擔的合規醫療費用(扣除基本醫療起付線)采用分段累進制進行補償，補償比例如下：

　　特別說明：在一個參保年度內，被保險人只支付一次大病保險起付線。參保人員跨年住院的，以出院日期為準，其大病保險跨年度報銷政策與基本醫保政策相銜接。

　　6問

　　合規自付費用界定標準是什么?

　　答：大病保險報銷中關于合規自付費用的認定，與基本醫療保險相一致，對于基本醫療保險不予補償的情況，大病保險同樣不予補償。

　　7問

　　大病保險的補償流程是什么?

　　答：(一)2014年、2015年發生的大病保險費用：

　　均采用追溯回補方式補償，進行一次性補償。

　　參保人接到大病保險報銷通知后，按照通知要求，憑相關材料在規定時間內，至新農合或城鎮居民醫保參保所在地的大病保險經辦服務點提交資料;

　　(二)2016年及以后發生的大病保險費用：

　　1、即時結報模式

　　參保人在出院結算時，大病保險補償款由醫院直接墊付。

　　2、零星報銷

　　對于異地就醫等無法在醫院進行即時結報的情況，與新農合、城鎮居民醫保基本醫療保險報銷流程一致，至參保所在市縣的新農合、城鎮居民醫保經辦服務點辦理，與基本醫療保險報銷一并申請。

　　8問

　　需準備哪些材料申請大病保險補償?

　　常規材料：

　　1.理賠申請書;

　　2.住院(門診)補償結算單、住院(門診)費用結算發票、費用清單、病案復印件(門診提供慢性疾病審批復印件);

　　3.參保(合)人員有效二代身份證原件(審核后退回)留復印件正反兩面(若無身份證可出具戶籍證明);

　　4.參保(合)人本人銀行卡(折)原件(審核后退回)留復印件或銀行存折賬戶信息頁面復印件;

　　5.其它必要材料。

　　若參保(合)人員為未成年人除提供常規資料外還需提供以下資料：

　　1.未成年參保(合)人員無身份證者可提供戶口本原件(審核后退回)留復印件(戶口本需提供、戶主頁及未成年人身份信息頁);

　　2.監護人有效的二代身份證原件(審核后退回)留復印件正反兩面;

　　3.監護人證明(監護人證明可以出具未成年人出生證明、有監護人與未成年人關系的戶口本或由居(村)委會出具的證明文件，三者之一即可);

　　4.監護人本人的銀行卡(折)原件(審核后退回)留復印件或銀行存折賬戶信息頁面原件(審核后退回)留復印件;

　　若參保(合)人員死亡的，除提供常規資料外，還需提供以下資料：

　　1.參保(合)人死亡證明(火化證明、醫學死亡證明、戶口注銷證明，三者之一即可);

　　2.關系證明(需注明所有法定繼承人與已故參保(合)人的關系);

　　3.受益權轉讓書(需所有法定繼承人簽名并蓋章，確認授權其中一人為權益所有人);

　　4.所有法定繼承人有效的二代身份證原件(審核后退回)留復印件正反兩面;

　　5.委托人和受托人有效的二代身份證原件(審核后退回)留復印件正反兩面;

　　6.賠付金額一萬元以上的受托人需客戶身份確認表;

　　7.委托人和繼承人本人的銀行卡(折)原件(審核后退回)留復印件或銀行存折賬戶信息頁面原件(審核后退回)留復印件;

　　8.其它必要材料。

　　9問

　　無法親自辦理大病保險補償，該怎么辦?

　　答：參保人因特殊情況，確實無法親自辦理，需要委托他人辦理的，可以提供參保人親筆簽名的委托書。受托人可以是參保人親屬以外的其他人，無需提供受托人與參保人的關系證明。委托書需寫明受托人及參保人的姓名及委托事項、委托時間、受托人及參保人親筆簽名等信息，并提供雙方有效身份證明原件及復印件。參保人也可先聯系經辦點，獲取格式化委托書，按要求填寫完整并簽名后再辦理相關業務。

　　10問

　　還沒有報銷過新農合/城鎮居民基本醫療保險，是否可以直接申請大病醫療保險報銷?

　　答：大病保險是在基本醫療保險基礎上開展的，參保人需先經過基本醫療報銷后，才能進入大病段報銷流程。如既往未經過基本醫療報銷的，請先至基本醫療經辦機構辦理報銷，保險公司在基本醫療經辦機構均配備有合署辦公人員，參保人可在辦理基本醫療結報的同時，在同一地點的大病保險經辦窗口，申請大病保險結報，無需多次往返重復申請。

　　【個例】

　　趙大爺為2014年度參保人，2014年3月1日至5月5日因病住院治療。醫療費用合計28萬元，其中不在基本醫保報銷范圍內的自費費用1.1萬元，符合基本醫保報銷范圍內的合規費用為26.9萬元，基本醫保起付線800元。基本醫保報銷10萬元，個人承擔的合規費用16.9萬元。

　　扣除基本醫保起付線800元，剩余費用16.82萬元進入大病保險補償范圍，具體理算過程如下：

　　28萬-1.1萬-10萬-0.08萬=16.82萬元

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