針對報道的“袁女士在昌江中西醫結合醫院被輸錯血型”一事，記者14日獲悉，在省衛計委醫政處、中醫局領導及相關專家的指導下，昌江衛生局組織相關人員深入該縣中西醫結合醫院調查，初步認定該事故為四級醫療責任事故，并對多名相關責任人作出處理。

　　事件回放

　　輸血5分鐘病人起反應

　　護士發現立即終止

　　經衛生部門調查，患者袁女士因功能性子宮出血，并伴有頭暈、胸悶，于今年7月4日在昌江黎族自治縣中西醫結合醫院婦產科門診就診。當時診斷為“宮血”，門診檢查血型為“O”型。7月6日入院，診斷為子宮功能出血，血色素74g/L。

　　因頭暈較重，值班醫生孫某決定給病人袁女士輸血并口頭醫囑給病人交叉配血(當時未準備好配血申請單)，護士吳某某即執行口頭醫囑，給患者袁女士采血，采血后在試管上標示了患者姓名，并將標本拿回治療室與另一血液標本放置一起。護士吳某某在未核對的情況下，錯取標本送到檢驗科。檢驗員譚某某收到標本后，未核對患者姓名和床號的情況下，也未查看試管上姓名標示，違規幫助護士將標本貼上條型碼，并配驗血型為“B”型。

　　譚某某因驗血結果與門診檢驗結果“0”型不符，當時曾有疑問，咨詢檢驗科主任文某某后，文某某未交待再次采血復查。譚某某又用同一標本復查，結果仍為“B”型血，即用“B”型血進行交叉配血。

　　6日下午，護士鐘某某執行輸血醫囑時，核對血型和配血報告，血型均為“B”型。下午5點40分左右，給病人輸入“B”型血。輸血約5分鐘后(按滴速測算，約4~5毫升)，病人出現頭暈、干咳、煩熱等癥狀。護士鐘某某及時發現異常，立即停止輸血，并向醫生報告。輸血停止約1.5小時后，病人出現寒戰、發熱(38.4℃)，醫護人員立即采取了對癥治療控制輸血反應。7月7日，復查血常規，發現袁女士為“0”型血。

　　事件發生后，譚某某核對前次標本，發現試管標示的姓名為另一患者姓名，及時向科主任和婦產科報告。7月8日醫院組織了院內調查處理。患者袁女士經治療后，病情穩定后出院。

　　事件原因

　　多環節疏漏引發

　　院方管理難辭其咎

　　衛生部門調查發現，造成此次患者輸錯血型的主要原因有，醫院婦產科護士吳某某采血未嚴格按照護理規范，未查對和及時在試管粘貼病人信息標簽，在未認真核對的情況下，又錯取血液標本送至檢驗科進行交叉配血。檢驗科檢驗員譚某某違反配血操作規范，沒有認真核對姓名、床號進行交叉配血，違規接收未粘貼病人信息標簽的標本，未認真查看試管上的姓名標示，違規代替護士貼標簽。

　　輸血前，婦產科醫生、護士、檢驗科曾對血標本有疑問，但檢驗科未執行“前后血型不同，應再次采血復檢”的制度，仍用原標本進行復檢。臨床醫生對非急救病人的輸血配血開口頭醫囑，護士在非搶救病人的情況下執行了口頭醫囑，在流程上容易出現核對失誤。慢性貧血致血色素74/L不是輸血的指征，存在臨床用血不合理的行為，檢驗科未給予干預和指導。

　　同時，此事件也反映醫院對血液安全管理極為松散。2015年省衛生計生委曾組織血液質量控制與安全大檢查，已經發現該院檢驗科標本交接信息核對不規范等多項管理問題與安全隱患，書面反饋給醫院要求進行整改，但相關負責人沒有認真組織落實。在本事件病歷中，同一天、同一時間出具兩張報告單，一張是0型(后面補發)，一張為B型(當天發出，造成輸血護士未能發現異常)。

　　另外，醫院對該事件應對不力，處置不當。錯誤輸血事件發生后，該院于7月8日進行了調查，并形成處理結果，但未對事件的嚴重性引起足夠重視，未對患者進行安撫和道歉，未按規定向衛生行政部門報告，也未主動與醫調委溝通對患者進行相關的賠償。

　　調查處理

　　醫院多人被處理

　　將依規解決賠償問題

　　昌江衛生部門通報，患者輸血后出現輸血反應，由于當班護士鐘某某及時發現并做積極、正確的處理，雖未造成特別嚴重的后果，但昌江黎族自治縣中西醫結合醫院及其相關醫務人員、管理者在醫療活動中，存在未認真覆行崗位職責、違反醫療衛生部門規章制度和診療護理規范的行為，并造成了患者的健康損害。根據《醫療事故處理條例》的相關條款，該局初步認定該事故已構成四級醫療責任事故。事故發生后，當事醫院未按規定時間報告縣衛生局，對事故處置不當，反應遲鈍，造成不良影響。

　　昌江衛生部門對事件中的相關責任人做出處理意見。對事故直接責任人譚某某、吳某某分別給予停職學習4個月、3個月的行政處罰。對負有直接管理責任的檢驗科主任文某某給予嚴重警告處分、對負有直接管理責任的婦產科護士長林某某警告處分；對醫務科主任趙某某、護理部張某某、詹某某及婦產科文某某、孟某進行誡勉談話。

　　同時，按照干部管理權限，建議相關部門對負有主要領導責任的院長林某某、黨委書記文某某進行誡勉談話；對負有直接領導責任的副院長孫某某，給予警告處分。而護士鐘某某工作認真、負責，在患者出現輸血反應后，及時、正確的處理避免了一起重大醫療事故的發生，挽救了病人的生命，應進行全縣通報表揚。

　　另外，責成當事醫院對相關責任人做進一步經濟處罰，情況報縣衛生局備案，當事醫院要主動積極做好患者及其家屬的安撫和慰問工作。

　　昌江黎族自治縣衛生局通報還表示，該局將積極做好當事患者及其家屬的安撫工作，指導患者通過第三方調解、醫療事故鑒定、司法途徑等渠道，依法依規解決事故的賠償問題。

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