????日前，國務院在其網站公布了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(以下簡稱《方案》)。在這份《方案》中，確定了2012年到2015年4年間醫改的要求和目標，除了擴大醫保覆蓋率、完善基本藥物制度等這些需要進一步鞏固的成果外，還用很大篇幅規劃了公立醫院改革的主要內容，引起了各界的關注。

????但縱觀《方案》，其只是提出了大體的改革方向，并沒有對公立醫院的人事制度改革作具體的安排，而在目前民營醫療機構欲打破公立醫院一家獨大的時間節點上，這一人事制度改革事關整個醫療改革的大局。

????專家表示，除了如醫生身份認定、學術科研平等等實際操作領域外，公立醫院改革重在探索一條科學、合理的法人治理模式。

????治理模式不明

????公立醫院一直被視為“衛生部最后的一塊自留地”，也被公認為是醫改中最難啃的一塊“硬骨頭”，在“十一五”期間進行得如火如荼的諸如降低藥價、完善基本藥物制度等改革雖然主要都是圍繞公立醫院進行的，但實際上并未觸及公立醫院本身。

????在《方案》的第五部分，“積極推進公立醫院改革”成為一項重要內容，其中，政事分開、管辦分開、建立現代醫院管理制度成為重點。

????實際上，醫療改革以來，包括北京在內，很多公立醫院改革的試點城市都設立了醫管局。這一新設立的部門一般歸屬當地衛局部管轄，負責醫療市場包括公立醫院、民營醫療機構競爭的裁判權。

????醫管局設立之初被看做醫療領域“管辦分離”的開始，醫管局也被賦予了“管人管事管資產”的職能。但事實上，醫管局并未在醫院人事制度改革、醫院轉變身份上有太多的作為。

????“關鍵是，醫管局的領導就是當地衛生局的領導，醫院院長雖然由醫管局任命，實際上就是由衛生局任命，衛生局既是運動員，又是裁判員，這個市場怎么可能做好？公立醫院的運營效率怎么可能提高？”一位分析人士提出了質疑，而這一看法也是行業專家的普遍看法。

????在《方案》第五部分第四、第五條中，規劃提到了“各級衛生行政部門負責人不得兼任公立醫院領導職務，逐步取消公立醫院行政級別”，“探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構”。

????公立醫院目前在國內醫療市場占據絕對統治地位。根據衛生部的統計數據，截至2009年年底，我國有公立醫院14086家，擁有床位273萬張、衛生人員346萬人，分別占全國醫院數、醫院床位數和醫院衛生人員數的71%、90%和91%；提供了17.1億人次診療服務和7520萬人次住院服務，占全國醫院診療和住院人次的90%以上。

????“公立醫院最好引入相關產業大型國有上市公司的資金，這些企業都有社會公益性開支，利用這些開支，組建各方的理事會。”醫院管理專家、北京安貞醫院副院長周生來建議，“國有企業是公有制，又有經營經驗，這種理事會比引入民營資本和醫管局單獨派人管理科學的多。”

????人事制度困境

????在治理模式尚存爭議的現狀下，醫院的人事制度改革也備受矚目，不過，有專家指出，《方案》對公立醫院人事制度改革只字未提，而人事制度改革實際上是公立醫院改革繞不過去的一道坎。

????“公立醫院在醫療市場中居于絕對壟斷地位，而對公立醫院進行人事制度改革是公立醫院改革的一個重要核心，而到現在公立醫院改革基本上沒有什么動作。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。

????按照我國的體制，公立醫院工作人員國家都有編制，公立醫院屬于事業單位，全體工作人員屬于“在編”人員。正是這種“在編”身份阻礙了醫療市場人才的市場化流動。

????“為什么要有編制？要知道，在國外，醫生、護士都是‘合同工’，一年或者幾年一簽合同，都是市場化下的自由職業者。”根據衛生部醫療衛生統計年報，目前全國公立醫院編制內員工有近800萬名，顧昕認為，破除醫療市場人員流動“死水一灘”局面的最重要一點，就是取消全國近800萬名公立醫院醫務工作者的編制，讓他們像國內許多市場化的行業一樣，都成為“合同工”。

????公立醫院人事制度改革在整個醫改中可謂“牽一發而動全身”，這項改革最為關鍵的步驟之一為什么到現在都沒有動呢？

????“道理很簡單，不僅因為改起來復雜，還因為涉身其中的各個利益方對改革沒有動力。”顧昕解釋，由于改革是改變原來的生存狀況，存在一定不確定性，因此公立醫院的醫生，尤其是大醫院的醫生，他們雖然名義上工資不高，但灰色收入卻不少，改革幾十年下來，他們不僅收入上沒有吃虧，還保有國家事業單位工作人員身份，他們不愿意進行不確定的變革。

????顧昕認為，政府衛生部門因為主管公立醫院的編制而握有對公立醫院的支配權，它們不愿因放棄這一權利而失去對醫院的控制，它們也不想改。“這些都是蠅頭小利，全國人民的健康才是大事，要看到醫療行業人事制度改革是不可避免的。”

????民營醫院“受限”規劃

????《方案》第六部分第三條提出大力發展非公立醫療機構，規定“放寬社會資本舉辦醫療機構的準入”，“鼓勵有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫療機構，鼓勵具有資質的人員(包括港、澳、臺地區)依法開辦私人診所”，“2015年，非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右”。

????周生來認為，20%這個比例太保守了，如果到“十二五”末期民營醫療機構才達到這個比例，那和現在比沒有大的變化，“應該達到50%才對。”

????目前，民營醫院的發展瓶頸來自諸多方面，其中重要的一條是整個醫療市場人才難以自由流動。

????“你可以到公立大醫院請請看，在職的醫生有誰愿意到民營醫院工作？根本就請不動。”北京朝陽區一家民營醫院的合伙人、院長嚴冬說。

????顧昕則指出，必須讓消費者有選擇權，醫療機構有競爭，公立醫院才能更高效，運營更科學，而廣大患者也將因此受益。建立一個真正競爭的市場，就牽扯到對民營醫院的政策。

????導致醫生不愿意到民營醫院就職、哪怕高薪也難被說服的原因是多方面的，其中最重要的一條就是職稱沒有了、科研也無法進行。盡管最近政府主管部門出臺政策，要求在職稱評定上不得歧視民營醫院的醫生，但是嚴冬舉例：“你可以看看那些高級職稱的評定委員會，里面沒有一個來自于民營醫院。”

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